ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ И ПУТИ
КОРРЕКЦИИ ОПАСНЫХ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА
3.1. Нервная и эндокринная системы 3.1.1. Избранные вопросы нейрофизиологии (Щеголев)
Использование набора экспресс-тестов оценки личностных качеств (опросник Кейрси, методика Спилбергера в модификации Ханина), функциональных состояний (опросник «САН» и методика «ФС – тест») и психологических процессов (модифицированная корректурная проба с кольцами Ландольта) позволяет выявить адаптационный потенциал обследуемого и его устойчивость к стрессу.
При оценке зрачковых рефлексов обращают внимание на размер и форму
зрачков, сохранность и симметричность прямой и содружественной реакций на
свет.
3.1. Нервная и эндокринная системы 3.1.1. Избранные вопросы нейрофизиологии (Щеголев)
Использование набора экспресс-тестов оценки личностных качеств (опросник Кейрси, методика Спилбергера в модификации Ханина), функциональных состояний (опросник «САН» и методика «ФС – тест») и психологических процессов (модифицированная корректурная проба с кольцами Ландольта) позволяет выявить адаптационный потенциал обследуемого и его устойчивость к стрессу.
- Зрачки средних размеров (3—5 мм), не реагирующие на свет, - признак повреждения среднего мозга.
- Расширение и отсутствие реакции на свет одного и зрачков - признак сдавления III черепного нерва, которое происходит при височно- тенториальном вклинении мозга. Это самый надежный признак повреждения головного мозга, локализующегося на стороне расширенного зрачка (для топической диагностики этот признак более важен, чем контрлатеральный гемипарез).
- Суженные, но реагирующие на свет зрачки свидетельствуют об интоксикации наркотическими средствами или о повреждении варолиева моста (например, при ишемическом инсульте или внутримозговом кровоизлиянии).
- Равномерно расширенные, не реагирующие на свет зрачки обычно указывают на необратимое повреждение мозга, хотя расширение зрачков бывает и при прямой травме зрительных нервов.
- Также оценивают направление взора и сохранность следящих движений глазных яблок. Нарушение окулоцефалического рефлекса связано с повреждением варолиева моста или среднего мозга.
- При подозрении на травму шейного отдела позвоночника исследуют окуловестибулярный рефлекс.
Оценка двигательной активности:
- Целенаправленная реакция на болевой раздражитель - защита рукой области нанесения болевого стимула, отдергивание или отстранение конечности - свидетельствует об относительной сохранности двигательных отделов коры головного мозга (прогноз благоприятный).
- Декортикационная ригидность проявляется приведением и тройным сгибанием рук и разгибанием ног. Очаг повреждения локализуется выше среднего мозга.
- Децеребрационная ригидность проявляется приведением, разгибанием и пронацией рук и разгибанием ног. Очаг повреждения локализуется в стволе мозга ниже красного ядра.
- Быстрая проверка глубоких сухожильных рефлексов, менингиальной симптоматики, рефлекса Бабинского завершает неврологическое обследование.
Мнемонический перечень причин комы: «АПНОЭ ДУШИТ»
Алкоголь (60% поступивших в коме)
Психогенная ареактивность
Наркотики (опиоиды) *
Отравление: барбитураты, транквилизаторы и др.
Эпилепсия (2,4% поступивших в коме)
Диабет: передозировка или недостаток инсулина
Уремия и другие метаболические причины **
Шок: кардиогенный, септический, гиповолемический (кровопотеря)
Инфекция: менингит, энцефалит, пневмония
Травма и острые нарушения мозгового кровообращения (23% поступивших в
коме)
В случаях, если кома вызвана нарушением мозгового кровообращения, как
можно раньше проводят дифференциальную диагностику между кровоизлиянием и
тромбозом мозговых сосудов. При этом важно учитывать, что для кровоизлияний,
особенно субарахноидальных, характерно быстрое, нередко в течение нескольких
минут, развитие комы. Для ишемического же инсульта характерно относительно
медленное развитие комы. Вторым важным диагностическим признаком
кровоизлияния в мозг является наличие крови в спинномозговой жидкости.
При инсульте
ишемического происхождения одной из основных задач является улучшение
мозгового кровообращения, что, в частности, достигается применением
сосудорасширяющих средств, гемодилюции и снижения свертываемости крови. В
случаях же геморрагического инсульта необходимо избежать снижения
свертываемости и даже целесообразно в какой-то степени редуцировать мозговой
кровоток.
- В клинических условиях часто возникает необходимость быстрой дифференциальной диагностики диабетической и гипогликемической комы. Помимо оценки содержания сахара в крови, важно руководствоваться тем, что диабетическая кома развивается медленно (не менее чем за 10—16 ч), характеризуется сильной жаждой и нарастающей дегидратацией. Гипогликемическая кома, наоборот, возникает почти внезапно, без признаков обезвоживания, кожа остается влажной. Глюкозурии и ацетонурии в этом случае не бывает. Для диабетической комы характерны гипервентиляция и резкий запах ацетона изо рта, тогда как при гипогликемии дыхание почти не нарушено и запаха изо рта нет. С патофизиологической точки зрения гипогликемия более опасна, чем гипергликемия, и в связи с этим должна корригироваться немедленно. При коме любой этиологии инфузионные растворы должны содержать глюкозу. Предварительно производят забор крови для измерения содержания глюкозы, затем в/в струйно вводят 20 - 40 г глюкозы
